Важность витамина D в акушерстве и гинекологии: современные подходы

Важность витамина D в акушерстве и гинекологии: современные подходы

Витамин D влияет на физиологические процессы в организме напрямую — посредством связывания со своим рецептором. Рецепторы данного витамина — рецепторы VDR — выявлены в овариальной ткани, эндометрии, фаллопиевых трубах, децидуальной оболочке и плаценте. Также есть и опосредованное воздействие — через стимуляцию синтеза стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона и тестостерона).

Чаще всего используется классификация уровня витамина D в крови пациентов по шкале, принятой Российской ассоциацией эндокринологов. Так, выраженный дефицит витамина D составляет меньше 10 нг/мл, дефицит — менее 20 нг/мл.

Показатель недостаточности — интервал от 20 до 30 нг/мл. Адекватный уровень витамина — 30 и более нг/мл.

Елена Ганчар:

Выраженный дефицит встречается крайне редко. В исключительных случаях приходится сталкиваться и с высокими показателями, которые говорят о слишком большой концентрации и возможном проявлении токсичности витамина. Последнее всегда связано с неправильным применением пациентом больших доз препарата.

Целью исследования, проведенного недавно на кафедре акушерства и гинекологии ГрГМУ, стало изучение содержания витамина D у пациенток с привычным невынашиванием беременности на прегравидарном этапе в Гродненской области.

Елена Ганчар:

Нас неслучайно заинтересовал этот момент. Данные по метеоусловиям в нашем регионе свидетельствуют: количество солнечных дней в году невелико (всего лишь около 25,41 %).

Немного больший показатель у облачного периода (около 27,87 %). А практически полгода у нас вообще царит пасмурная погода (почти 46,72 %). Мы, безусловно, живем в условиях дефицита витамина D. И это надо обязательно учитывать при оказании пациентам медицинской помощи.

Проведен ретроспективный анализ 132 амбулаторных карт женщин в возрасте от 20 до 40 лет с привычным невынашиванием беременности (наличием двух и более клинических потерь на сроках до 22 недель), которым в осенний период на прегравидарном этапе проводился иммуноферментный анализ содержания витамина D в сыворотке крови. Сразу же были исключены тяжелые экстрагенитальные, а также хронические в стадии обострения и острые инфекционные заболевания.

В группе женщин с привычным невынашиванием беременности, принявших участие в исследовании, средний возраст — 32 года. По экстрагенитальной патологии у данных пациенток лидировали заболевания сердечно-сосудистой системы (26 %) и органов зрения (24,4 %). Реже встречались заболевания эндокринной системы (16,7 %). Показатель ожирения оказался также невысоким — эта проблема была присуща 12 % женщин.

В группе женщин с привычным невынашиванием беременности средний уровень витамина D cоставил 22,53 нг/мг. Без малого у 46 % наблюдалась недостаточность витамина D. Почти у 39 % женщин был выявлен его дефицит. И только у 15 % пациенток количество витамина D в сыворотке крови было в норме.

Связанные вопросы и ответы:

Какова роль витамина D в женском организме и его значение для репродуктивного здоровья

Новые представления о витамине D как о стероидном гормоне привели к существенной переоценке его физиологической роли в организме человека в разные периоды его жизни. Исследования показали, что достаточный уровень D-гормона необходим на протяжении всей жизни: от периода внутриутробного развития до самой глубокой старости, поскольку он регулирует крайне важные гены, отвечающие за синтез половых гормонов и процессов, регулирующих продолжительность и качество жизни. Крупный системный анализ 290 проспективных когортных рандомизированных исследований показал, что от уровня витамина D зависят 172 физиологических показателя здоровья человека, сопряженных с риском развития возрастассоциированных заболеваний. Дефицит витамина D представлен как маркер неудовлетворительного состояния здоровья, независимо от того, является ли этот дефицит фактической причиной ухудшения данного показателя здоровья или ассоциирован с другими факторами.

Эпидемиологические исследования показали, что низкий уровень витамина D связан с повышенным риском общей смертности, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, дефицита мышечной массы (саркопении), ожирения, а также инсулинорезистентности и сахарного диабета 2-го типа у взрослых людей.

Витамин D играет важную роль в регуляции репродуктивной функции у женщин. Он способен воздействовать на репродуктивные органы как напрямую, связываясь со своим рецептором (выявлен у женщин в овариальной ткани, эндометрии, фаллопиевых трубах, а также в децидуальной оболочке и плаценте), так и через стимуляцию синтеза стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона, тестостерона), которые необходимы для правильного созревания фолликулов и эндометрия у женщин.

Набольшее изучение терапия витамином D получила в проблемах предменструального синдрома (ПМС), дисменореи, синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), миомы матки, а также в рамках прегравидарной подготовки.

Какие симптомы могут указывать на дефицит витамина D у женщин

Пациенты с дефицитом витамина D могут предъявлять различные жалобы, многие из которых являются неспецифическими :

• снижение физической выносливости, общая слабость даже при достаточном объёме сна;
• мышечная слабость, особенно в области шеи, плечевого и тазoвого пояса, бедра, лопаточной области;
• спазмы в мышцах;
• боли в суставах;
• диффузные боли в мышцах;
• нарушение равновесия;
• хроническая боль;
• плохая концентрация внимания;
• головные боли;
• перепады настроения, беспокойство или депрессия ;
• нарушения сна (неполноценный беспокойный сон);
• повышенная потливость;
• повышенное артериальное давление ;
• набор веса;
• сухость кожи;
• выпадение волос;
• частые простудные заболевания;
• плохое заживление ран.

Костные проявления дефицита витамина D : недостаток витамина D отрицательно сказывается на обмене кальция и фосфора, поэтому основными проявлениями дефицита витамина D у детей являются рахит. Остеомаляция (размягчение костей) и остеопороз (разряжение костной ткани) чаще проявляются у взрослых.

• Рахит (снижение образования костной ткани) — это нарушение минерализации растущей кости из-за несоответствия между потребностями организма ребёнка в фосфоре и кальции и недостаточностью систем их доставки в организм. В связи с этим выделяют 3 формы рахита: обусловленный дефицитом витамина D, кальций-дефицитный и фосфор-дефицитный.
• Остеомаляция (размягчение кости) — это нарушение минерализации уже созревшей костной ткани после завершения её роста.
• Остеопороз (хрупкость, ломкость костей у взрослых) — заболевание, при котором происходит снижение костной массы из-за образования дефектов в органическом каркасе кости, что приводит к повышенной ломкости костей и склонности к переломам.

Рахит у детей, обусловленный дефицитом витамина D , может проявляться следующими симптомами:

• потливость;
• беспокойство;
• раздражительность;
• нарушенный сон;
• боли в костях;
• отёчность в области лучезапястных и голеностопных суставов;
• позднее закрытие большого родничка (в норме — к 2 годам);
• позднее прорезывание зубов (отсутствие резцов к 10 месяцам, отсутствие моляров к 1,5 годам);
• размягчение костей черепа при ощупывании;
• искривление ног (по типу колеса, буквы "Х", буквы "К");
• появление "рахитических чётoк" — образования в местах перехода рёберных хрящей в кость;
• увеличение лобных бугров.

.

.

.

Какие причины способствуют развитию дефицита витамина D у женщин

Жирорастворимый витамин D присутствует в организме в двух основных формах: D2 поступает исключительно с пищей, D3 синтезируется в коже под воздействием УФ-лучей и содержится в пищевых продуктах. Дефицит микронутриента развивается по причине его недостаточного эндогенного синтеза или экзогенного поступления, чему способствуют:

• Климатические условия. Географически большая часть территории РФ расположена в северной широте. Ограниченное количество солнечных дней в году и низкие температуры в осенне-зимний период приводят к тому, что с ноября по март эндогенный витамин D в коже практически не вырабатывается. Применение солнцезащитных кремов снижает синтез витамина D более чем на 90%.
• Особенности диеты. Риск витаминодефицита повышен у пациентов с лактазной недостаточностью , аллергией на молочный белок. В группе риска – приверженцы вегетарианства, лица с однообразным питанием, в рационе которых отсутствует жирная рыба, молочные продукты, яйца, грибы.
• Нарушение всасывания и метаболизма. Формированию гиповитаминоза D способствует мальабсорбция жиров, наблюдаемая у пациентов с НЯК, болезнью Крона, целиакией, муковисцидозом, лучевым энтероколитом. С аналогичной проблемой сталкиваются лица, перенесшие бариатрическое вмешательство.
• Повышенный расход микронутриента. Увеличение потери белка, связанного с 25(OH)D, отмечается при нефротическом синдроме . Ускорение катаболизма витамина D вызывает прием антиконвульсантов, ГКС, антиретровирусных препаратов. Усиленное расходование запасов нутриента отмечается при гранулематозном поражении легких ( саркоидозе , туберкулезе, бериллиозе), грибковых инфекциях (кокцидиомикозе, гистоплазмозе ).
• Дефекты гена рецептора витамина Д. Снижение чувствительности к витамину в ряде случаев может быть вызвано генетическими мутациями гена VDR на хромосоме 12q12-q14. При дефектах VDR нарушается связывание одноименного белка с витамином D, вследствие чего страдает кальциевый обмен. Данное состояние проявляется витамин D-резистентным рахитом , патологическими переломами, первичным гиперпаратиреозом.

Факторы риска

Определенные состояния и заболевания ассоциированы с более высоким риском дефицита витамина D. К категории лиц, в первую очередь нуждающихся в проведении биохимического скрининга, относятся:

• беременные и кормящие: особенно при наличии гестационного диабета , ожирения, отказе от профилактического приема добавок витамина D;
• пожилые люди: у лиц старше 65 лет отмечается 4-кратное снижение синтеза эндогенного витамина D;
• темнокожие: меланин защищает кожу от солнечной инсоляции и снижает способность к синтезу холекальциферола;
• пациенты с хроническими заболеваниями: ХПН, нарушениями всасывания, ожирением , легочными инфекциями.

Как дефицит витамина D влияет на течение беременности и родов

Преждевременные роды (ПР) — это основная причина неонатальной смертности и вторая причина детской смертности в возрасте до 5 лет . Несмотря на совершенствование знаний о причинах и механизмах ПР, применение своевременных превентивных мер, ежегодно в мире рождаются 15 млн недоношенных детей . В течение последних десятилетий в Европе и многих экономически развитых странах мира частота ПР составляет 5—9%, в США — 12—13%. В России частота ПР варьирует от 7 до 12% . ПР могут привести к нарушениям развития нервной системы, зрения и слуха, двигательным расстройствам, риску тяжелых инфекций, а также к нарушениям психического здоровья, обмена веществ и сердечно-сосудистым заболеваниям .

В настоящее время большое внимание уделяется изучению влияния инфекционного фактора, который служит причиной развития ПР в 40% наблюдений . При наличии урогенитальной инфекции в околоплодных водах и плаценте происходит активация синтеза провоспалительных цитокинов. Увеличение уровня провоспалительных цитокинов в амниотической жидкости (α-ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) прямо пропорционально риску развития ПР инфекционного генеза .

Имеются данные, свидетельствующие, что ключевую роль в реализации ПР играют компоненты врожденного иммунитета, и их определение имеет прогностическую ценность. Через tool-подобные рецепторы (TLR) врожденного иммунитета свое влияние реализует витамин D, с низким уровнем которого связан риск ПР. Витамин D оказывает иммуномодулирующее действие, в том числе за счет влияния на синтез большинства цитокинов, что доказано результатами фундаментальных исследований . По имеющимся данным, изменение концентрации различных маркеров, в том числе цитокинов на локальном уровне, может свидетельствовать об инвазии патогена еще до проявления системной реакции. Цитокины активно участвуют в формировании иммунного ответа матери и осуществляют связь между основными системами организма (нервной, иммунной, эндокринной). О скором наступлении ПР может свидетельствовать повышение уровня провоспалительных цитокинов в цервикальной слизи.

Основные дискуссии исследователей ведутся о потенциальных пагубных последствиях дефицита витамина D у матери на перинатальные исходы. Зарубежные исследования связывают более низкие уровни 25(OH)D в сыворотке крови матери с высоким риском развития преэклампсии (ПЭ), гестационного сахарного диабета (ГСД), ПР . Исследователи отмечают прямую связь между дефицитом витамина D и частотой проявлений инфекционного процесса в плаценте . По результатам исследований, проведенных в России, патологическое течение беременности чаще отмечается у женщин с дефицитом витамина D. Риск невынашивания в 9 раз выше у беременных с недостаточным уровнем витамина D в сыворотке крови .

Во время беременности организм матери является единственным источником витамина D для плода, а дефицит витамина связан с повышенным риском развития целого ряда заболеваний: рахит, инфекционные заболевания, неинфекционные хронические заболевания, ожирение и бронхиальная астма . Метаболизм витамина D происходит в печени и почках. Помимо почек плацента потенциально может активировать 25(OH)D, так как содержит фермент 1-α-гидроксилазу, продуцирующий 1,2 (OH)2D. Плацента паракринно контролирует метаболизм витамина D и может инактивировать 25(OH)D путем 24-гидроксилирования до 24,25(OH)2D. Это делает возможным регулирование уровня витамина D в ткани плаценты, что позволяет модулировать противовоспалительные процессы и влиять на развитие беременности и/или перинатальные исходы .

В настоящее время некоторые страны и международные научные организации рекомендуют проводить скрининговое обследование беременных, которые подвержены риску развития дефицита витамина D, и назначать им добавки в дозах от 600 до 1000 МЕ в день . Зарубежные авторы утверждают, что у беременных с сывороточной концентрацией витамина D менее 20 нг/мл вероятность ПР в 3,81 раза выше, чем у беременных с сывороточной концентрацией витамина D более 40 нг/мл . Члены Общества эндокринологов США предполагают, что для поддержания уровня 25(OH)D в крови выше 75 нмоль/л (30 мг/мл) может потребоваться не менее 1500—2000 МЕ витамина D, и это следует считать достаточным уровнем для беременных .

Имеющиеся данные свидетельствуют, что ПР — это гетерогенное состояние со многими провоцирующими факторами, включая инфекционно-воспалительные причины. 1,25(OH)2D способствует ингибированию цитокинов и экспрессии мощных антимикробных пептидов в различных иммунных клетках, таких как макрофаги и дендритные клетки и действует на ткань плаценты, модулируя противовоспалительные эффекты.

Цель исследования — улучшение акушерских и перинатальных исходов у беременных с угрозой преждевременных родов путем оптимизации диагностических и лечебных мероприятий по выявлению и коррекции гиповитаминоза D.

Может ли дефицит витамина D влиять на менструальный цикл женщины

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — это одно из самых распространённых гинекологических заболеваний, с которым сталкиваются женщины репродуктивного возраста. По статистике, каждая десятая женщина страдает от этого синдрома, что делает его актуальной проблемой для современной медицины. Дефицит витамина D, как показывают последние исследования, играет важную роль в развитии и обострении симптомов СПКЯ. В этом разделе мы рассмотрим клинические проявления СПКЯ и влияние витамина D на тяжесть заболевания.

Основные клинические проявления СПКЯ

1. Нарушение менструального цикла . Одним из ключевых симптомов СПКЯ является нерегулярный менструальный цикл или его полное отсутствие (аменорея). У пациенток с СПКЯ часто наблюдаются редкие и нерегулярные менструации, что связано с отсутствием овуляции. Гинекологи обращают внимание на то, что нерегулярный цикл — это первый признак гормональных нарушений, и именно здесь начинается диагностика СПКЯ.
2. Отсутствие овуляции и бесплодие . Из-за гормонального дисбаланса, характерного для СПКЯ, овуляция либо происходит очень редко, либо вовсе отсутствует. Это ведёт к бесплодию, что является одной из самых серьёзных проблем, с которыми сталкиваются женщины с этим заболеванием. Гинеколог может назначить стимуляцию овуляции с использованием препаратов на основе кломифена (Кломид), однако эффективность лечения часто зависит от уровня витамина D в организме.
3. Гирсутизм и акне . Избыточное количество мужских половых гормонов (андрогенов) приводит к появлению таких симптомов, как избыточный рост волос на лице, груди и других частях тела (гирсутизм), а также угревая сыпь (акне). Гинеколог назначает препараты для снижения уровня андрогенов, такие как спиронолактон, однако лечение СПКЯ должно быть комплексным и включать коррекцию уровня витамина D.
4. Ожирение . Примерно 50-70% женщин с СПКЯ страдают от избыточного веса или ожирения. Накопление жира, особенно в области живота, связано с инсулинорезистентностью — состоянием, при котором клетки организма не реагируют на инсулин. Гинекологи рекомендуют снижать вес с помощью диеты и физической активности, а также контроля уровня витамина D, который участвует в регуляции метаболизма.
5. Инсулинорезистентность и преддиабет . Инсулинорезистентность не только способствует ожирению, но и является предвестником сахарного диабета 2 типа. Витамин D играет важную роль в регуляции уровня инсулина, и его дефицит усугубляет проявления инсулинорезистентности. Уровень витамина D должен контролироваться гинекологом, так как его нормализация может улучшить чувствительность тканей к инсулину.

Как дефицит витамина D влияет на фертильность и способность к зачатию

Основная часть в виде холекальциферола (витамин D3) образуется в коже под воздействием солнечного света, а меньшая часть поступает с пищей в виде эргокальциферола (витамин D2) .

• дефицит связан с низким потреблением витамина D с продуктами питания, недостаточным пребыванием на солнце из-за сидячего образа жизни в помещении, использования солнцезащитного крема или защитной одежды
• оказывает влияние на выработку антимюллерова гормона и, следовательно, увеличивает длительное поддержание яичникового резерва
• у женщин с бесплодием, синдромом поликистозных яичников, дисменореей, миомой матки чаще наблюдается дефицит витамина D
• участвует в регуляции овуляции, функционирования эндометрия, яичников
• при мужском бесплодии как низкая ( 50 нг/мл) концентрация витамина D в сыворотке отрицательно влияет на количество сперматозоидов, их двигательную активность и морфологию
• для лечения требуется концентрация витамина D в крови ниже 20 нг/мл, особенно у женщин с ожирением, с резистентностью к инсулину и сниженным овариальным резервом, а также у мужчин со снижением количества и подвижности сперматозоидов
• регулирует всасывание кальция и фосфора в кишечнике;
• способствует их накоплению в костной ткани
• в течение длительного времени прием витамина D считался эффективным в предотвращении остеопороза и переломов. Однако в 2019 г. в журнале американской медицинской ассоциации (JAMA: The Journal of the American Medical Association) были опубликованы результаты исследования, в котором 34243 человека принимали только витамин D, а 49282 участника – витамин Д вместе с кальцием. Применение одного витамина D не привело к улучшению состояния костной ткани и снижению частоты переломов. Однако в группе пациентов с приемом витамина D с кальцием наблюдалось снижение числа переломов. Ученые сошлись во мнении того, что употребление витамина D вместе с кальцием может быть полезным для улучшения состояния костей.

Какие методы диагностики дефицита витамина D используются в акушерской и гинекологической практике

Дефицит витамина D получил название неинфекционной пандемии 21-го века. И в этом громком названии, к сожалению, нет преувеличения. Восточная Европа как раз относится к регионам, для которых актуальна проблема недостаточности витамина D.

Елена Ганчар:

Определена четкая связь этого витамина с более чем сотней заболеваний у взрослых людей. Недостаток витамина D ассоциируется с сердечно-сосудистыми заболеваниями, пародонтозом, рассеянным склерозом, бессонницей, головными болями, депрессией, ревматоидными артритами и рядом других заболеваний.

Доказана его активность более чем в 40 органах и тканях: рецепторы к витамину D обнаружены в кишечнике, коже, костях, почках, сердце и мозге, гладкомышечных клетках. Материнские (децидуальные) и плацентарные (трофобластические) компоненты плаценты также имеют рецепторы к витамину D.

Известны классические эффекты витамина D. Это обмен кальция, синтез паратиреоидного гормона, обмен фосфатов, кальция в почках, дифференцировка и функции остеобластов и остеокластов.

Важно не упускать из внимания и неклассические эффекты. В их числе гипотензивный, липолитический, нормогликемический, анаболический, антидепрессивный, анальгетический, противовоспалительный, иммуномодулирующий, антипролиферативный, а также регуляция ангиогенеза и апоптоза. На неклассические эффекты витамина D необходимо делать ставку и в акушерской практике.

Биологическая активность витамина D в репродукции представлена на рисунке.

Какие методы лечения и профилактики дефицита витамина D рекомендуются для женщин

Обзор 62 исследований, опубликованных в период с 2011 по 2021 год, показал, что ни естественное, ни искусственное ультрафиолетовое облучение не является идеальным источником для синтеза витамина D . Учитывая, что витамин D, содержащийся в лекарственных препаратах или поступающий с пищей, функционально идентичен витамину, вырабатываемому после воздействия УФ-излучения, лучше поддается количественному определению и не несет дополнительных онкологических рисков, витамин D в составе лекарственного препарата или пищи должен быть предпочтительным источником витамина D.

В России три профильные профессиональные ассоциации (Российская ассоциация эндокринологов, Союз педиатров России, Российская ассоциация по остеопорозу) приняли следующие границы: адекватным уровнем в крови считается концентрация 25(ОН)D 30-100 нг/мл (75-250 нмоль/л), недостаточностью – концентрация 21–29 нг/мл (51–72,5 нмоль/л), дефицитом – .

При лечении дефицита/недостаточности витамина D предпочтение отдается форме D3 (колекальциферол), которая обладает большей эффективностью в достижении и сохранении целевых значений 25(OH)D в сыворотке крови . Лечение дефицита витамина D у взрослых рекомендуется начинать с суммарной насыщающей дозы колекальциферола 400 000 МЕ с использованием одной из предлагаемых схем, с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы . Режим приема (ежедневный, еженедельный или ежемесячный) не влияет на эффективность терапии и устанавливается индивидуально с учетом предпочтений пациента.

Взрослые

Лекарственное средство	Колекальциферол
Профилактика	Поддержание уровней витамина D ≥30 нг/мл 6 000-14 000 МЕ/сут
Лечение	Дефицит витамина D Фаза насыщения 50 000 МЕ 1 раз в неделю 8 нед или 200 000 МЕ 1 раз в месяц 2 мес или 150 000 МЕ 1 раз в месяц 3 мес или 6000-8000 МЕ/сут 8 нед Недостаточность витамина D Фаза насыщения 50 000 МЕ 1 раз в неделю 4 нед или 200 000 МЕ однократно или 150 000 МЕ однократно или 6000-8000 МЕ/сут 4 нед

Пациентам с ожирением, синдромами мальабсорбции, а также принимающим препараты, нарушающие метаболизм витамина D, рекомендуется прием в 2-3 раза более высоких насыщающих доз колекальциферола: для лечения дефицита витамина D (800 000 – 1 200 000 МЕ) и недостаточности витамина D (400 000 – 600 000 МЕ) с переходом на поддерживающую дозу 3000 – 6000 МЕ в сутки (поддерживающая доза у пациентов без ожирения 1000 — 2000 МЕ/сут) .

Исследование Л.Я. Рожинской и соавторов убедительно доказало гипотезу о превосходстве применения высокодозных препаратов витамина D над малодозными альтернативами . В группе пациентов с дефицитом и недостаточностью витамина D, принимавших препарат, одна капсула которого содержит 4000 МЕ или 10 000 МЕ колекальциферола, к 8 неделе уровни 25(ОН)D >30 нг/мл достигли 94-96% пациентов, а в группе альтернативного препарата (500 МЕ в одной капле) – только 48%, при эквивалентной безопасности лечения.

Какие последствия дефицита витамина D могут возникнуть у плода во время беременности

Дефицит витамина D в XXI веке - это новая метаболическая пандемия. Особенно подвержены развитию дефицита витамина D люди, проживающие севернее 35-й параллели (в Северном полушарии), что обусловлено недостаточным уровнем инсоляции бо́льшую часть года (рис. 2) .

Рис. 2. Географические зоны риска дефицита/недостаточности витамина (гормона) D .

Как видно на рис. 2, в зону риска дефицита/недостаточности витамина D попадают жители всей территории России, Европы, практически всей Северной Америки, что неудивительно, так как угол падения УФ-В лучей в этих регионах Земного шара не позволяет полноценно использовать механизм синтеза витамина D₃в коже.

Современные данные о распространенности дефицита витамина D в популяции жителей Земли неоднозначны, что во многом объясняется географией района исследования, особенностями и уровнем годовой инсоляции, климатом, характером и привычками питания местных жителей и т. д. Однако, согласно данным достоверных исследований , в том числе и российских, можно утверждать, что не менее 50% населения Земного шара имеют в той или иной выраженности дефицит витамина D. В группе риска по развитию дефицита витамина D находятся грудные младенцы, пожилые люди, люди с ограниченным пребыванием на солнце, темнокожие, люди с ожирением, с заболеваниями, сопровождающимися нарушением всасывания жиров, в том числе - перенесшие операции шунтирования желудка. С возрастом количество людей в мире с дефицитом витамина D увеличивается до 80-90% . Более того, с возрастом происходит снижение уровня витамина D даже у людей, проживающих в регионах с достаточным уровнем инсоляции. В первую очередь это связано со снижением содержания предшественника витамина D₃ - 7-дегидрохолестерола (7-DHС) в коже пожилых людей.